Hof van Beroep Gent

Het hof van beroep Gent heeft ziekenhuis AZ Alma veroordeeld wegens onopzettelijke doding.Volgens het hof heeft het ziekenhuis door onzorgvuldig handelen de dood van een patiënt in een tillift veroorzaakt. Twee verpleegkundigen werden door het hof vrijgesproken.

Feiten

Op 3 maart 2022 werd een 83-jarige man na een herseninfarct opgenomen in het AZ Alma in Eeklo. Op 27 maart 20022 werd de man – die wegens het infarct de linkerkant van zijn lichaam niet goed meer kon bewegen – kort voor 15u door twee verpleegkundigen in een personenlift (tillift) gehesen en daarna op een toiletstoel geplaatst. Hierop verlieten de verpleegkundigen en de aanwezige familieleden de ziekenhuiskamer. Toen de familieleden na een uur terugkwamen, troffen zij de man dood aan, hangend in de personenlift op de hoogste stand. De spoedarts stelde om 16.17u het overlijden van de patiënt vast.

De beide verpleegkundigen die de man in de tillift hadden geholpen (de eerste en tweede beklaagde), hadden om 15u hun shift beëindigd en waren vertrokken. Een andere verpleegkundige – die initieel ook in de kamer aanwezig was bij het aanbrengen van het harnas – had de late shift en was dus na 15u nog aanwezig op de afdeling. Zij verklaarde dat ze wachtte op het belletje van de patiënt om hem van het toilet te halen, maar dat ze niets had gehoord.

Verklaring deskundigen

Een technisch deskundige onderzocht de lift en stelde geen gebreken vast aan de tillift of aan het harnas. Er bestond volgens hem geen oorzakelijk verband tussen de staat van de tillift en het overlijden van de patiënt. 

Op basis van een uitwendig onderzoek en autopsie kon de gerechtsarts geen specifieke doodsoorzaak bepalen. De gerechtsarts besloot dat een traumatische asfyxie (mechanische fixatie van de borst) en/of positionele asfyxie de meest waarschijnlijke doodsoorzaak was. Volgens de door de beklaagden aangestelde arts waren hartritmestoornissen de meest waarschijnlijke doodsoorzaak. Volgens deze arts kon niet worden uitgesloten dat het slachtoffer kort voor de komst van de familie een hartstilstand kreeg, en vervolgens door de lift werd opgetild nadat hij de bedieningsknop raakte.

Oordeel correctionele rechtbank van eerste aanleg

Het ziekenhuis en de twee verpleegkundigen moesten zich verantwoorden voor de rechtbank van eerste aanleg Oost-Vlaanderen, afdeling Gent wegens onopzettelijke doding. In een vonnis van 12 juni 2025 sprak de rechtbank de drie beklaagden vrij. 

Het openbaar ministerie en de burgerlijke partijen gingen tegen dit vonnis in beroep.

Inhoudelijke behandeling door het hof van beroep Gent

Het hof van beroep Gent heeft het fatale incident als volgt gereconstrueerd: 

• De patiënt werd door de eerste en tweede beklaagde in het harnas geplaatst en met de tillift op de toiletstoel geplaatst. Daarna verlieten beide verpleegkundigen de kamer. Er waren geen aanwijzingen dat zij het harnas onjuist hadden bevestigd. 

• De patiënt heeft nadien geprobeerd zich uit het harnas van de tillift te bevrijden, maar slaagde daar slechts gedeeltelijk in. Het staat vast dat hij dit deed omdat hij van de toiletstoel af wilde. Het belsysteem lag niet (meer) op zijn schoot, dus kon hij dat niet gebruiken.

• Het DNA van de patiënt werd op de afstandsbediening van de tillift aangetroffen. Het staat dus vast dat de afstandsbediening van het juk is gevallen, waarna de patiënt deze bewust of onbewust heeft bediend en zo de tillift in beweging bracht.

• Hoewel de doodsoorzaak onzeker is, staat het met de vereiste gerechtelijke zekerheid vast dat de dood van de patiënt het gevolg is van zijn poging om zich uit het harnas te bevrijden.

• Cruciaal bij de beoordeling van de telastlegging is het gegeven dat de patiënt kampte met hemiplegie (volledige verlamming van één kant van het lichaam), evoluerend naar hemiparese (halfzijdige spierzwakte of een gedeeltelijk krachtsverlies aan één kant van het lichaam). Dit houdt in dat hij links nauwelijks kracht kon uitoefenen, zodat het hem veel tijd kostte om zich deels uit het harnas te bevrijden. Hij deed dit ook pas nadat hij zijn behoefte had gedaan en enige tijd op de verpleging had gewacht. Het hof leidt hieruit met de vereiste gerechtelijke zekerheid af dat de dood pas intrad kort voordat de familie de kamer terug binnenkwam.

Beoordeling van schuld ziekenhuis – onopzettelijke doding 

Een ziekenhuis moet alle redelijke middelen inzetten om toezicht te houden op patiënten, hun veiligheid te waarborgen en te vermijden dat ze slachtoffer worden van een ongeval. 

Uit de verklaringen van de verpleegkundigen en van de operationeel directeur van het ziekenhuis AZ Alma blijkt dat nergens wordt geregistreerd wanneer men een patiënt met een tillift op de toiletstoel plaatst. In dit concrete geval ging het om een patiënt die chronisch verlengde zorg nodig had. Het is volstrekt onverantwoord om bij dergelijke zorgbehoevende patiënten niet te registeren wanneer ze met hulp van de verpleging op een toilet zijn geplaatst, en om ook slechts opnieuw bij die patiënten langs te gaan als het belletje rinkelt of wanneer er om hulp wordt geroepen. Het ziekenhuis schrijft niet voor dat een begeleid toiletbezoek moet worden geregistreerd en actief opgevolgd. Elk normaal zorgvuldig ziekenhuis, geplaatst in diezelfde omstandigheden, zou deze redelijke maatregel nemen om voorzienbare incidenten te voorkomen. Het verzuim om die maatregel te nemen, is voor dit ziekenhuis een gebrek aan voorzichtigheid of voorzorg in de zin van artikel 418 Strafwetboek.

De vaststelling dat de dood van de patiënt niet het rechtstreekse gevolg is van het verzuim, impliceert niet dat er geen zeker oorzakelijk verband bestaat tussen dit verzuim en het overlijden. Het misdrijf van onopzettelijk doden is bewezen wanneer het vaststaat dat zonder dit gebrek aan voorzorg of voorzichtigheid het slachtoffer niet de dood zou hebben gevonden.

Als het ziekenhuis zou voorschrijven dat elk geassisteerd toiletbezoek actief moet worden opgevolgd, zou de betrokken patiënt niet uit ongeduld geprobeerd hebben om zich uit het harnas te bevrijden, met alle noodlottige gevolgen van dien. Het is zeker dat een tijdige controle zijn dood had vermeden. 

Volgens het hof staat het oorzakelijk verband tussen het verzuim van het ziekenhuis en het overlijden van de patiënt vast.

Beoordeling van schuld twee verpleegkundigen – onopzettelijke doding 

Het hof heeft beide verpleegkundigen (eerste en tweede beklaagde) vrijgesproken van onopzettelijke doding omdat voor hen geen fout is bewezen die met zekerheid het overlijden van de patiënt heeft veroorzaakt. Zij plaatsten de patiënt correct op de toiletstoel en beëindigden vervolgens hun dienst. Een collega wist dat de patiënt op de toiletstoel zat. Het kwam de eerste en de tweede beklaagde niet toe om het toiletbezoek op te volgen.

Strafmaat

Het hof van beroep veroordeelde het ziekenhuis tot een boete van 24.000 euro met uitstel voor een termijn van drie jaar. 

Aan de burgerlijke partijen moet het ziekenhuis in totaal een schadevergoeding van 74.158 euro (met interesten) en een rechtsplegingsvergoeding van 7.848,48 euro betalen.